Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2132

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 88899

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): U.S. BORAX INC.

Adresse: 8051 E. Maplewood Ave.

Ville: Greenwood Village

État: CO

Pays: USA

Code postal /Zip: 80111

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Étude scientifique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 18292      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: 20 MULE TEAM BORIC ACID TECHNICAL

• Matière active
  • BORACIC ACID (BORIC ACID)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VII : Étude scientifique

1. Renseignements concernant l'étude

Titre Evaluation of the Potential Immunogenic Activity of Boric Acid Using the Sheep Red Blood Cell Plaque Forming Assay in Mice

Date 09-MAR-12

2. Si une traduction est requise, a-t-on besoin d'un délai?

Non

3. Type d'incident indiqué dans l'étude:

Nouveau danger pour la santé ou pour l'environnement

4. Décrire l'incident indiqué dans l'étude (p. ex. l'étude indique un risque accru de lymphome non hodgkinien des suites d'une exposition au produit)

The available data suggest that high levels of boric acid may cause an immunotoxic response

5. a) L'étude a-t-elle été abandonnée avant son d'achèvement?

Non

5. b) Provide the reason for discontinuation

6. Si l'étude est en cours, quelle est la date d'achèvement prévue?

Inconnu

À l'usage du titulaire seulement

7. Donner des renseignements additionnels ici