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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-2061

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-32682342

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-FEB-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

04-FEB-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Ultraguard Flea/Tick Drops for Dogs 4-15 lbs.

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

21

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Raideur
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Collapsus
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Cyanose
    • Symptôme - Détresse respiratoire
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Foie
    • Symptôme - Grossissement du foie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - gums were pink

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-32682342 - The reporter, a veterinary, indicated that a dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient phenothrin. The reporter indicated that the pet owner applied the spot-on product to her 12-year-old, 21 pound, male Yorkshire terrier four days prior to initial contact with the registrant. The following morning the pet owner reported that the dog was lethargic and seemed stiff; the dog didnt want to pick up his head. The pet owner brought the dog to the reporter later that day. The reporter indicated that she had not seen the animal for about 5 years and was therefore not familiar with the dogs recent health history. The reporter stated that at presentation the dogs gums were pink, he did not appear stiff but he was suffering from diarrhea. They bathed the dog at the veterinary clinic. While still at the clinic the dog started to vomit; after it vomited it collapsed, turned blue and went into respiratory distress. Attempts to revive the animal were unsuccessful. The reporter, who is a veterinarian, did her own gross necropsy and noted an enlarged liver. The reporter was advised that per package labeling the product should not be applied to an aged animal without first consulting a veterinarian. The described symptoms are not typically seen with exposure to the product and there are numerous other possible causes for the described symptoms. To help determine a cause for death the possibility of a full necropsy was discussed but the reporter indicated that the dog had already been submitted for cremation. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici