Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1909

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 337233

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-DEC-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

28-OCT-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25923      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA TICK DROPS FOR DOGS PUPPIES WEIGHING UP TO 14

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Followed directions as per label, applied one of three tubes between the shoulder blades in the evening. Next day reaction, which persisted for 6 days. Took dog to Vet, on day 6 after treatment. Vet noticed redness under hair where product applied. Upon hair removal lesion found. Vet concluded that product caused chemical burn skin damage, causing pain and suffering and inhibiting dogs normal activity and mobility. Vet washed and remaining product, and applied topical antibiotic. Vet prescribed oral antibiotics,

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed, Maltese Mix Dog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - reluctant to walk, prefers to lay down, refused to eat or drink unless hand fed, does not come when called

• Peau
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Specify - chemical burn

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Followed directions as per label, applied one of three tubes between the shoulder blades in the evening. Next day reaction, which persisted for 6 days. Took dog to Vet, on day 6 after treatment. Vet noticed redness under hair where product applied. Upon hair removal lesion found. Vet concluded that product caused chemical burn skin damage, causing pain and suffering and inhibiting dogs normal activity and mobility. Vet washed and remaining product, and applied topical antibiotic. Vet prescribed oral antibiotics. Dog recovered after several weeks.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici