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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1833

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1076137

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-NOV-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-29

Nom du produit: Complete Insect Killer for Soil & Turf (Ready-to-Spray) 32 fl oz

  • Matière active
    • CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration .36 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration .72 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/18/2012 Caller applied product outside the home 1 week ago. Caller kept her dogs off the treated area for several days. About 5 days ago, one dog developed vomiting with blood and diarrhea with blood. The dog was taken to the veterinarian where she was admitted. She was given intravenous fluids and other unknown treatments. The dog died on 11/16/12. Callers other dog developed vomiting with blood and diarrhea with blood on 11/15/2012. He was admitted to the hospital, and received intravenous fluids and other unknown treatments. he was discharged today, but is now refusing to eat. 11/19/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. Caller is returning the previous message. The dog is still at the veterinarian and is getting worse. the dog continues to vomit blood. 11/26/2012 Callback attempted to the original caller. Caller was not available, and family member asked that callback be done another time.11/28/2012 Callback attempted to the original caller. The dog was hospitalized for 1 week and 2 days. No additional tests or therapies were performed, and he was kept on intravenous fluids.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/18/2012 Caller applied product outside the home 1 week ago. Caller kept her dogs off the treated area for several days. About 5 days ago, one dog developed vomiting with blood and diarrhea with blood. The dog was taken to the veterinarian where she was admitted. She was given intravenous fluids and other unknown treatments. The dog died on 11/16/12. Callers other dog developed vomiting with blood and diarrhea with blood on 11/15/2012. He was admitted to the hospital, and received intravenous fluids and other unknown treatments. he was discharged today, but is now refusing to eat. 11/19/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. Caller is returning the previous message. The dog is still at the veterinarian and is getting worse. the dog continues to vomit blood. 11/26/2012 Callback attempted to the original caller. Caller was not available, and family member asked that callback be done another time. 11/28/2012 Callback attempted to the original caller. The dog was hospitalized for 1 week and 2 days. No additional tests or therapies were performed, and he was kept on intravenous fluids.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici