Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1825

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-31778539

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEWFOUNDLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

07-OCT-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: not specific

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller applied product inside his home on October 6, 2012.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - unpleasant taste

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Cloque
  • Specify - Bullae blisters
  • Symptôme - Irritation de la peau

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - allergic reaction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Combinaison (non résistante aux produits chimiques)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller wore a painters suit to apply product to his home on October 6, 2012. After applying product he hung the painters suit to dry inside out. Later in the day he put on the same painters suit inside out and mowed the lawn. The following day he experienced swelling on his face and lip. He went to the emergency department and was told he was having an allergic reaction. He was prescribed Prednisone and Benadryl and had recovered. He stopped this medication on October 11th, 2012 and has had swelling recur on his wrist on October 12, 2012. He started medication again on October 12th. Caller called again on October 15th as he had more symptoms, went to hospital on October 12th, 2012 at which time he said they gave him an i.v. with an unknown medication. Symptoms improved on October 14, 2012. He has not been back to see doctor since the 12th and continues to take Benedryl as prescribed.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Follow up call was made on October 17th, he sometimes gets an outbreak of tender spots with tiny blisters on his legs. Symptoms come and go but he feels well. He will be seeing his doctor again to discuss the possibility of shingles.