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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1728

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012BS186 - US0030334

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

13-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11556-119

Nom du produit: advantage 20

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration 9.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 1/2012, an unknown amount of Advantage 20 was applied to a 12 year old, 15 lb, spayed female, Pekingese dog topically by owner. The product was sold to owner in a syringe from vet

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pekingese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Sang
    • Symptôme - Thrombocytopénie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Formation d'écume buccale
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - tongue necrosis
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sons anormaux des poumons
    • Specify - lung sounds
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux vitreux
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Perte d'équilibre
    • Specify - unstable on feet

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

4

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On the evening of July 13/2012, the owner found the dog frothing at the mouth, vomiting, unstable on feet, lethargic and glazed look in eyes. On July 14/2012 symptoms persisted and dog was taken to vet clinic. Dog was bathed and hospitalized. July 15/2012, the dog was a bit more alert. Furosemide was given as vet suspected fluid lungs of dog. Dog was also administered anti-vomiting medication. That evening the vomiting resolved. On morning of July 16/2012, dog's lungs sounded raspy and decline from previous day. Veterinarian noticed a piece of dog's tongue had necrosed and fallen off. On morning of July 17/2012, dog had seizure and passed away. Blood was drawn and values were within normal limits with exception of slightly low platelet count (unspecified value). No necropsy performed. Owner suspected dog may have been bitten by black widow spider in backyard as they found several in yard.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Reported clinical signs, particularly the death of dog not expected with topically application of product. Inconsistent with pharmaco-toxicological profile. Unknown amount of product applied as it was dispensed in syringe to owner. Onset of time 3 days allows for product exclusion. Alternate cause is more likely, suspected spider bite