Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1671

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1109047

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JAN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JAN-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24723      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Deep Woods 3 Insect Repellent 230g - Canada

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

• Peau
  • Symptôme - Peau sèche

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur des voies respiratoires

• Peau
  • Symptôme - Décoloration
  • Specify - small pink spots

• General
  • Symptôme - Parasitisme
  • Specify - tapeworm
  • Symptôme - Parasitisme
  • Specify - scabies

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur des voies respiratoires
  • Specify - pain in left lower portion of lung

• General
  • Symptôme - Insomnie
  • Specify - given medication for sleep

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Jan. 23, 2013 Caller states bugs have been biting her in her sleep. She sprayed her body from head to toe with product while in her bathroom 1 week ago. The following day she had 1 episode of vomiting. She also reports that her skin became dry and she developed small pink spots that may be bug bites. She also sprayed her feet with product again on 1-19. She went to see a doctor on 1/22/2013 and was given an unspecified prescription. The caller states that her doctor diagnosed her with scabies and tapeworm, however, she doesn't not agree with this assessment. She states she also had twitching during her sleep last night but slept for 12 hours. She feels that she is having neurological symptoms and is calling to ask when they will go away. She is planning to see her psychiatrist later this week. Follow-up was completed with the patient on Jan. 28, 2013. The consumer again stated her doctor diagnosed her with scabies, however, her pharmacist confirmed that she does not have scabies. The consumer also reports that she recently experienced pain in her left lower portion of her lung, but that this has resolved. She was prescribed a medication by her psychiatrist for her sleep. She has not encountered any further twitching as previously reported.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. This product has been used outside of label directions for reasons other than as an insect repellent. The reported signs and symptoms are not suggestive of problems that may be linked to this insect repellent. It remains unclear if this consumer suffers from scabies, but that has been the diagnosis made by the consumer's doctor.