Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2013-1401
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-31809283
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-OCT-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
02-SEP-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-462-270
Nom du produit: Adams Flea and Tick Mist for Cats with Precor
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .62 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .37 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller's husband was using product over a period of a couple of months. Caller is unsure of exact date of use.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Perte de poids
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - can not lay down
- Symptôme - Insomnie
- Foie
- Symptôme - Hyperbilirubinémie
- Specify - bilirubin increase
- Symptôme - Hépatique
- Specify - failure/dysfunction
- Peau
- Symptôme - Décoloration
- Specify - color alteration
- Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - gallstones
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 mo and <= 2mos / >1 mois et < = 2mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller's husband was using the product over a period of a couple of months, caller believes he became symptomatic around September 2nd 2012. He has been seen by a doctor and treated for gall stones and some gall stones were removed. His bilirubin was 27.7 and after removal of gall stones increased to 37. He has had CT's and MRIs of his liver. It seems fine. A liver biopsy was done, no results provided. Blood work was done but could not determine what was wrong with him. Doctor stated his condition may be related to his supplements (fish oil, vitamin d, multiple vitamin, Coenzyme Q10) or his new cholesterol medication.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Symptoms determined by poison control to be doubtfully related to the product.