Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1401

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-31809283

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-SEP-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-462-270

Nom du produit: Adams Flea and Tick Mist for Cats with Precor

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .1 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .62 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .37 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .2 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller's husband was using product over a period of a couple of months. Caller is unsure of exact date of use.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Perte de poids

• Peau
  • Symptôme -

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - can not lay down
  • Symptôme - Insomnie

• Foie
  • Symptôme - Hyperbilirubinémie
  • Specify - bilirubin increase
  • Symptôme - Hépatique
  • Specify - failure/dysfunction

• Peau
  • Symptôme - Décoloration
  • Specify - color alteration

• Foie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - gallstones

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 mo and <= 2mos / >1 mois et < = 2mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller's husband was using the product over a period of a couple of months, caller believes he became symptomatic around September 2nd 2012. He has been seen by a doctor and treated for gall stones and some gall stones were removed. His bilirubin was 27.7 and after removal of gall stones increased to 37. He has had CT's and MRIs of his liver. It seems fine. A liver biopsy was done, no results provided. Blood work was done but could not determine what was wrong with him. Doctor stated his condition may be related to his supplements (fish oil, vitamin d, multiple vitamin, Coenzyme Q10) or his new cholesterol medication.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Symptoms determined by poison control to be doubtfully related to the product.