Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1253

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012BS173

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-OCT-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: advantage

• Matière active
  • IMIDACLOPRID

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On October 13/2012, 1 tube of feline Advantage of unknown size was applied to dorsal neck area of 14 year old, male neutered, domestic short haired cat by owner.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic short hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.8

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Lésion dermale
  • Specify - scaling of skin

• General
  • Symptôme - Malaise

• Système rénal
  • Symptôme - Mictions plus fréquentes
  • Symptôme - Anurie
  • Specify - decreased urination

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Constipation
  • Specify - decrease in bowel movements

• General
  • Symptôme - Cancer

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On October 20/2012 the cat was taken to veterinary clinic to examine skin where Advantage was applied. This cat is and in/outdoor cat and owner noticed on Oct 13/2012 the cat was not feeling well so washed the Advantage off. Throughout the week the owners noticed hair thinning and loss as well as scaling in the area of application.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

It should be noted that this cat is an in/outdoor cat. The client had noticed a decrease in urination and bowel movements. The cat had experienced drastic weight loss over the last year from 7.3kgs to 3.8kgs. On exam the veterinarian noted thinning of hair along ventrum hocks, carpi, inguinal and dorsam by the tail. On palpation of abdomen 2 irregular shaped masses were found. Veterinarian suspects possible Carcinoma or Lymphoma which most likely involves the spleen and liver. Vet discussed quality of life and owner elected to spend weekend with cat and return Oct 22/2012 to have cat Euthanized. Prednisone 5mg 1.5 tabs BID was dispensed. Cat was euthanized the evening of Oct 22/2012.