Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-1041

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1050551

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1603

Nom du produit: NyGuard IGR

• Matière active
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration 10 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Bayer CropScience Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Accouchement prématurée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

10/1/2012 Caller is a professional pest control operator. They had applied NyGuard IGR as well as a Bayer CropScience product called Suspend SC as a crack and crevice application within a customer's home on 2/25/2012. The customer was not in the home during the application. Customer did not return to the home until 3 hours after the application. An unspecified period of time after the application, the customer birthed a premature baby. The caller did not have specific information on how premature the baby was or what the state of the babies health was. The date of birth is not known. The customer is now alleging that the premature birth occurred as a result of the pesticide application.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Any relationship between the use of these pesticides in a person's home and the occurrence of a premature birth is inconceivable and lacks biological plausibility as these active ingredients are not known teratogens at the concentrations used with applications. Secondly, the product use history lacks any description of a known or defined point of direct exposure to these pesticide products. Even had casual or incidental contact with a surface exposed to these pesticides occurred, such a serious complication would be unexpected. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredients used in this product such a causal relationship appears to be scientifically implausible.