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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0897

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1061350

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-80

Nom du produit: Home Pest plus Germ Killer Indoor & Outdoor Killer RTU (1 Gal)

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration .05 %
  • SODIUM O-PHENYLPHENATE
    • Garantie/concentration .3 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Hémorrhagie internale

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - absence de réponse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Oct. 22, 2012 Physician reports that a (age) y/o F with a prior history of hypertension, asthma and seizure was in her usual state of health yesterday when she began to feel progressively ill over the course of several hours. She initially experienced nausea with some vomiting and suddenly becoming unresponsive and having seizure activity (unknown if status vs. multiple repeated seizures). EMS was immediately notified and was transported to hospital. She is currently unresponsive on a ventilator and other life support. Her prior medication history consists of Lisinopril Amlodipine and Certraline. CT scan of the brain shows an intra-ventricular hemorrhage. Further consult and imaging studies by neuro-surgery group is investigating if there were underlying brain structural issues that pre-dated this event that can be identified however there is apparently no family history of such events. She remains on life support Her prognosis has been listed as "poor". Her use of the the product is unclear (if any). It is known that she had been spraying this product around the house recently due to some sort of pest infestation though other details of product use or any exposure to it are not known.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.