Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0896

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1051080

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Garantie/concentration 4.75 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypotension artérielle

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Sang
  • Symptôme - Hypoxémie
  • Specify - Hypoxia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

7

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person reported on 02OCT2012 that her apartment was treated on 22JUNE2012 and again approximately 1 month later (end of JULY2012) by a pest control operator with this product. They returned again on or about 26SEPT2012 for a 3rd treatment. The caller was unable describe how she may have been exposed to this pesticide. On 10AUGUST (approximately 2 weeks following most recent application) she developed an episode of acute shortness of breath and had her friend drive her to see here usual physician. Due to the severity of her illness she was subsequently transported to a local ER for further evaluation and treatment. While in the ER she received O2 via a mask and (unknown) medications. She recalls at some time during this it was noted that her BP was 80/40mmHg, her O2 sat 87%, Co2 54. She was subsequently admitted to the hospital for on-going evaluation and care. She was discharged form the hospital 7 days later (17AUG2012) and is now on continuous O2 therapy to help manage her chronic breathing problems and had received a course of oral antibiotics as well. It is important to note that the patient already had a history of severe chronic obstructive pulmonary disease and hypertension prior to these pesticides being used in her home.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.