Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2013-0245

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120106274

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

31-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 15176      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Agricultural Starbar Premium Fly Bait With Muscamone

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
  • METHOMYL

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The owner's neighbor put some of the fly bait outside, and the jar fell into her yard. The owner caught her dog with her head in the jar on July 31, 2012. It is unknown how much, if any, of the product the dog may have ingested.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Polydipsie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 31, 2012, shortly after discovering the dog with her head in the jar containing the product, the owner noticed that the dog was symptomatic. A short time later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that methomyl is a hot carbamate insecticide with a narrow margin of safety. The APSS veterinarian also stated that the onset of clinical signs is generally rapid. The APSS veterinarian recommended that the owner take the dog to the veterinarian and have the veterinarian call for information.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

On the afternoon of July 31, 2012, shortly after the APSS spoke with the owner, the owner's regular veterinarian contacted the APSS to discuss the case. The APSS veterinarian recommended that the owner's regular veterinarian give the dog a physical examination, monitor the dog's heart rate, give the dog 0.1 to 0.2 milligrams per kilogram (mg/kg) of atropine intramuscularly or subcutaneously, give the dog diazepam, give the dog one dose of activated charcoal, provide fluid therapy for cardiovascular support, provide supportive care, and call back with questions. On August 2, 2012 an APSS assistant called the owner's regular veterinarian. The owner's regular veterinarian stated that the dog was no longer adipsic or otherwise symptomatic when she arrived at the clinic on the afternoon of July 31, 2012. The owner's regular veterinarian stated that she did a physical examination, but no cares were given because the dog had fully recovered. Label states in large bold highlighted text: is not to be used inside or around homes, or any other place where children or pets are likely to be present.