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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5731

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-32144335

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-NOV-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

25-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea/Tick Drops Plus for Dogs/Puppies 4-15 pounds

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 2.3 %
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pug

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

17

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Malaise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
  • General
    • Symptôme - Se lèche
    • Specify - Licking empty air
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mouvement saccadé de la tête
    • Specify - Head tic
  • Sang
    • Symptôme - Hyperglycémie
    • Symptôme - Leucoytose
    • Symptôme - hypoalbuminémie
    • Symptôme - Hypokaliémie
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arrêt cardiaque
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire
    • Specify - facial twitches

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-32144335 - The reporter, a veterinarian, indicated that a dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients phenothrin and methoprene. The reporter indicated that the owner applied the product to his 1-year-old, 17 pound, male pug four days prior to initial contact with the registrant and they had just brought the dog to the clinic today. Per the veterinarian two days after the product was applied the owners indicated that the dog was not acting normal and was lethargic. The lethargy and abnormal behavior persisted for two days so the owners brought the dog to the veterinarian. At the time of initial contact the veterinarian indicated that the dog was mentally aware but had focal facial twitches and an intermittent head tic. The dog was also hypersalivating and licking at empty air. Blood work showed stress hyperglycemia (164), mild elevations of white blood cells (18,000/ul) along with mild elevations of albumin (4.1) and a slight decrease in potassium (3.7 (low normal is 3.8)). Since presenting to the clinic the dog had been bathed and was treated with valium. The reporter was advised neurologic symptoms are typically generalized not focal after exposure to the product and other rule outs should be considered. The reporter was further advised that the product is oil based and may require additional bathing for full removal. Methocarbomol was recommended as a muscle relaxant. On follow-up one day after initial contact the pet owner indicated that the dog passed away from cardiac arrest that evening while it was at the veterinary clinic. A necropsy was discussed to help determine the cause of the dogs symptoms but the caller declined. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici