Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5727

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-32104775

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-NOV-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25922      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ultraguard Plus Flea Tick Drops for Dogs Puppies Over 30 pounds

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mouvement de la queue
  • Symptôme - Démarche anormale
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Incontinence fécale
  • Symptôme - Salivation
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Peau
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• General
  • Symptôme - Parasitisme
  • Specify - flea infestation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - absence de réponse
  • Specify - non-responsive

• General
  • Symptôme - Hypothermie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 32104775 The reporter, a pet owner, indicated that his two cats were exposed to a dog spot on insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter indicated that he applied the product to his two dogs two days prior to initial contact with the registrant. The product was never applied to the affected cats but the cats do sleep with the dogs. The dogs have not had any symptoms from the exposure. One day after product application his 4 year old, female, 8.6 pound, domestic longhaired cat (Subform III #1) started twitching her tail and was walking low to the ground. The reporter rinsed this cat with warm water but the following morning the cat was twitching, seizing, her teeth were chattering, she was drooling and foaming at the mouth and she was defecating on herself. The cat was taken to the veterinarian and by the time the owner returned their other cat a 3 year old, male, 10.6 pound domestic shorthair (Subform III #2) had the same symptoms. The reporter indicated that this cat had also vomited sometime during the night and was lying in his vomit that morning. This cat was taken to the veterinarian that same day and at the time of the initial call the reporter indicated that the veterinarian was sedating both cats and giving intravenous poison control and will observe the cats over the next three days. On follow up call one day later the reporter indicated that his 4 year-old, female cat had passed away on the same day of initial contact and his 3 year old, male cat was not yet better and was still under the care of his veterinarian. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Démarche anormale
  • Symptôme - Tremblement
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 32104775 The reporter, a pet owner, indicated that his two cats were exposed to a dog spot on insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter indicated that he applied the product to his two dogs two days prior to initial contact with the registrant. The product was never applied to the affected cats but the cats do sleep with the dogs. The dogs have not had any symptoms from the exposure. One day after product application his 4 year old, female, 8.6 pound, domestic longhaired cat (Subform III #1) started twitching her tail and was walking low to the ground. The reporter rinsed this cat with warm water but the following morning the cat was twitching, seizing, her teeth were chattering, she was drooling and foaming at the mouth and she was defecating on herself. The cat was taken to the veterinarian and by the time the owner returned their other cat a 3 year old, male, 10.6 pound domestic shorthair (Subform III #2) had the same symptoms. The reporter indicated that this cat had also vomited sometime during the night and was lying in his vomit that morning. This cat was taken to the veterinarian that same day and at the time of the initial call the reporter indicated that the veterinarian was sedating both cats and giving intravenous poison control and will observe the cats over the next three days. On follow up call one day later the reporter indicated that his 4 year-old, female cat had passed away on the same day of initial contact and his 3 year old, male cat was not yet better and was still under the care of his veterinarian. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici