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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5724

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-32001865

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-NOV-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

06-NOV-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg and Larvae Treatment for Cats and Kittens

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 2.9 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - absence de réponse
  • General
    • Symptôme - Hypothermie
  • Sang
    • Symptôme - Anémie
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Peau
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-32001865 - The reporter, a pet owner, indicated her animal was exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she had applied the topical flea preventative to her six year female fifteen pound domestic long hair cat one day prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicated she had noted lethargy the day of her initial report. The animal was then bathed and was transported to the veterinarian. Immediately following the pet owner's initial report the registrant contacted the veterinarian. The veterinarian's support staff had communicated to the registrant the pet presented with mucus membrane pallor, gross anemia, flea infestation, hypothermia, non-responsiveness and lethargy. The veterinarian had provided intravenous fluids, atropine, and the animal was actively heated on a heating pad. The registrant advised the veterinary staff of the active ingredient and that the symptoms observed were inconsistent with the profile of the active ingredient or finished product. The pet owner spontaneously contacted the registrant later the same day and indicated she had also used a non-registant insecticidal shampoo on the animal prior to the observed signs. Incomplete product identification was provided. Follow up was obtained with the veterinarian three days after the initial contact. The animal had died. The veterinarian indicated the animal had presented infested with fleas and a flea bite anemia. He expressed the opinion that use of the product may have 'pushed the unwell animal over the edge.' No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici