Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-5572
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: OND
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nalco Canada Company
Adresse: 1055 Truman Street
Ville: Burlington
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L7R 3Y9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-DEC-125. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
02-DEC-12Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 17338 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Nalco 7330 Slimicide
- Matière active
- 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
- 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Cloque
- Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
- Symptôme - Rougeurs de la peau
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Déversement de pesticide
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
The exposure occurred during cleaning of a trench which contained product that had leaked from a faulty delivery system. At the time of cleaning the leak was not identified. There may have been up to 10 gallons in the trench. The Trench cleaning commenced before 3pm. The person affected remove the grids over the trench, lost his footing and stepped into the contaminated trench. He was wearing leather work boots which became saturated and he did not replace them until after his shift. Symptoms onset: 5 pm -irritation to his feet, 5:30-6 pm redness; after 7 pm -severe burning in both feet while showering, then blistering, blisters 1-2 inches diameter; 10pm -went to hospital. Medical treatment instructions: rest foot, keep clean and dry, limit wearing of footwear.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
