Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-5533
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-30982558
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
25-JUL-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
25-JUL-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-454
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Fogger
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .09 %
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration .56 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
fogger
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller applied product in home on July 25, 2012.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Douleur à la poitrine
- Specify - Chest pain (non-cardia)
- Symptôme - Autre
- Specify - stress related heart problem
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
3
Day(s) / Jour(s)
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller became symptomatic 30 minutes after applying product in her home on July 25, 2012. She remained in the home for one minute after starting the foggers then left for 2 hours and returned to ventilate home, took aspirin and felt better. Caller was told to see her physician if symptoms worsened. Caller had been previously diagnosed with asthma and was getting over a chest cold at time of call. Caller went to ER at unknown time and was diagnosed with a stress related heart problem and was admitted to hospital to treat her for this condition.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Signs expected to be mild and self limiting. Label directions clearly state to leave the area being treated for at least two hours once activator tab has been locked into position. Caller stayed in room for a while instead of vacating area immediately. Symptoms were determined to be totally unrelated to product use.