Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5452

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

20-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
  • AZINPHOS-METHYL
  • BROMOXYNIL
  • CLOTHIANIDIN
  • SIMAZINE PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES
  • THIABENDAZOLE
  • THIACLOPRID
  • THIAMETHOXAM
  • TRIFLOXYSTROBIN (CGA 279202)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A promixite du rucher majorite de culture de mais et de soya. Methodes d application principale pulverisateur pneumatique.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Terr. Invrtbrt-Honey Bee/Inv.Ter-Abeille

2. Nom(s) commun(s)

Honey bee

3.Nom(s) scientifique(s)

Apis melifera

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Mort

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Echantillon 1 200 Echantillon 2 200 Echantillon 3 200 Forte accumulation de cadavres devant l entree de la ruche. Abeilles agressives malgre une faible activite a l entree de la ruche. Tremblement chez certaines abeilles.Mort Numeros d echantillons analyses par le MAPAQ 70386901 0,015 mg g de Clothianidine, 0,003 mg g de Thiamethoxame Contenait aussi 0,001 mg g d Atrazine, 0,282 mg g d Azinphos methyl, 0,003 mg g de Bromoxynil, 0,366 mg g de Simazine, 0,002 mg g de Thiabendazole et 0,001 mg g de Trifloxystrobine. 70386902 0,013 mg g de Clothianidine, 0,005 mg g de Thiamethoxame Contenait aussi 0,287 mg g d Azinphos methyl, 0,004 mg g de Bromoxynil, 0,001 mg g de Thiabendazole, 0,002 mg g de Thiaclopride et 0,019 mg g de Trifloxystrobine. 70386903 0,015 mg g de Clothianidine, 0,002 mg g de Thiamethoxame Contenait aussi 0,001 mg g d Atrazine, 0,028 mg g d Azinphos methyl, 0,004 mg g de Thiabendazole et 0,009 mg g de Trifloxystrobine.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Inconnu

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

Inconnu

8. b) ii)Date de la dernière application

Inconnu

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Terrestre

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Oui

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici