Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5208

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012TH158

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: PRINCE EDWARD ISLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

06-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: K9 advantix

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Sentinel

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

35.8

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 mo <=2 mos / > 1 mois < = 2 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Ataxie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système rénal
  • Symptôme - Contrôle difficile de miction
  • Symptôme - Autre
  • Specify - pyelonephritis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - low specific gravity

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner started using sentinel (orally) and K9 advantix(topically) monthly beginning early June 2012. July 6 owner called clinic to report that owner found dog lying in the road. It vomited green bile and was ataxic. The dog was observed eating charcoal briquettes earlier that day and may have been hit by a car. The dog had recovered by July 7 with just subq fluids and charcodote. Aug 16 owners reported Molly had a seizure and may have eaten some bounce sheets and dead wasps that had been sprayed with pyrethrins. The dog was given diazepam and started on phenobarb. Aug 21 the owner called and reported dog has fluid leaking from her hind end when she is lying down. Urinary incontinence was suspected, a urinalysis showed a specific gravity of 1.002. Dog was treated for pyonephritis with Baytril beginning Aug 29 2012. Dog responded to Baytril and was no longer leaking and sp. grav improved to 1.020. Phenobarb was discontinued at this time. Sept 20 2012 owner called clinic to ask the clinic to check her dog for toxins as she feels advantix and/ or sentinel is responsible for her dog's illness.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

This was only reported by the clinic at the owner's request. The clinic does not feel the illnesses and product use are related.