Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5105

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1006834

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30211      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Clip-On Mosquito Repellent 46mg - Canada

• Matière active
  • METOFLUTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Peau
  • Symptôme - Prurit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Somnolence
  • Specify - extremely tired
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Specify - unable to move leg
  • Symptôme - Difficulté de marcher

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

July 13, 2012 Caller used the product in the evening on 6/29/12 while camping. Caller estimates that she used the product for 5 min total, 2-3 min then turned the product off then used for another 2-3 min. The caller woke up at approx 4am (6-8 hours after use) due to extreme itching on the palms of her hands and soles of her feet. Caller states that shortly after she woke up she was extremely tired and went back to sleep for a short period of time. When she woke back up she felt nauseous and had some diarrhea. The caller tried to walk to the car but found that she was unable to move her legs. The caller was carried to the car and taken to an emergency room. Several tests were done including EKG monitoring, unspecified bloodwork and CT scan. All tests came back normal. The caller was observed for a few hours in the ER and treated with an unspecified medication. Caller states that the intense itching resolved approx 1 hour after arriving at the hospital. Caller states that she was asx within 24 hours of initial exposure.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The reported signs and symptoms are not consistent with the known toxicological profile of the active ingredient used in this product. Several potential etiologies must be considered when developing a differential diagnosis for this patient's ailment. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredient used in this product a definitive causal relationship cannot be established.