Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5104

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASL12090700

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-SEP-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-542

Nom du produit: Dimension 2EW

• Matière active
  • DITHIOPYR
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-166

Nom du produit: Dursban Pro Insecticide

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-145

Nom du produit: Gallery 75 Dry Flowable Herbicide

• Matière active
  • ISOXABEN
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-397

Nom du produit: Kerb 50W Herbicide

• Matière active
  • PROPYZAMIDE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Surflan A.S. Herbicide-ornamentals

• Matière active

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-258

Nom du produit: Turflon Ester Herbicide

• Matière active
  • TRICLOPYR
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-250

Nom du produit: Treflan HFP Herbicide

• Matière active
  • TRIFLURALIN
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation 23003      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dimension Turf Herbicide

• Matière active
  • DITHIOPYR
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie
  • Symptôme - Cytopénie

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Myelodysplastic Syndrome

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Between the years 1989 and 2011, a plaintiff alleges that through his employment, he was exposed both dermally and through inhalation to the identified products which contained significant concentrations of aromatic solvents: Aliphatic solvents, napthenic solvents, organic solvents, chlorinated solvents, benzene, pesticides, dioxin, as well as other toxic chemicals. He was allegedly first diagnosed with Myelodysplastic Syndrome around February 2011. See attached list of other non Dow AgroScience products referenced in complaint.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.