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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-5063

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-31410683

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-896

Nom du produit: Avid 0.15 EC Miticide/Insecticide

• Matière active
  • ABAMECTIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• General
  • Symptôme - Goût de métal dans la bouche
  • Specify - Unpleasant taste

• Peau
  • Symptôme -

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion pulmonaire

• General
  • Symptôme - Transpiration
  • Specify - at night sweating a lot

• Oeil
  • Symptôme - Myosis
  • Specify - small pupil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Painful ribs

• Peau
  • Symptôme - Prurit

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - bones in his chest hurt

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-31408661 - The reporter indicated that he was exposed to a miticidal product containing the active ingredient abamectin. The reporter, an adult male with previously diagnosed COPD, indicated that he applied this product in a room of his house one day prior to initial contact with the registrant. During application, the reporters sprayer was leaking and by the time the application was finished his clothes were soaked with the product. The room was open and fans were on while the product was applied and the reporter did wear a paper mask during application but he was not wearing any eye protection. The reporter did shower sometime after product application. Later that same day the reporter indicated that he developed a bad metallic taste in his mouth, his skin was itchy, he was coughing up a lot of material and that night he was sweating a lot. On the day of initial contact with the registrant the reporter indicated that he was coughing, he felt like the bones in his chest hurt, he still had a bad taste in his mouth, and it felt like his eyes were burning and his pupils were small. The reporter was advised product inhalation, ocular exposure, and dermal contact may elicit transitory irritation. He was instructed in proper decontamination and the threshold at which he might seek medical assistance should symptoms persist or worsen. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.