Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-4643
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-31511059
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-SEP-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: MANITOBA
6. Date de la première observation de l'incident.
12-SEP-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 16673
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: UltraGuard Flea and Tick Powder for Dogs (Canada)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Boxer/German Shepherd mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.58
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
40
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-31511059 - The reporter, a veterinarian, indicated that a dog was exposed to an insecticidal product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The veterinarian reported that one hour prior to initial contact with the registrant the puppy chewed holes in the product bag and the powder was found spilled on the floor. The pet owner had indicated to the veterinarian that while at home the dog was drooling and seemed off balance. At the time of initial contact the reported indicated that they had induced emesis at the veterinary clinic and the puppy was currently asymptomatic. The reporter was advised to bath the dog and to give atropine if any muscarinic signs of organophosphate exposure develop. The reporter could not be reached for follow-up. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici