Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4607

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-30940249

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1192

Nom du produit: Tilt Bravo SE

• Matière active
  • CHLOROTHALONIL
    • Garantie/concentration 38.5 %
  • PROPICONAZOLE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Hay (nonspecific)

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30940249- The reporter indicated several animals may have been exposed to a fungicide containing the active ingredients propiconazole and chlorothalonil. The reporter indicated he was calling regarding a group of horses owned by a friend. He indicated his friend was having reproductive difficulties with his horses the past year. He stated his friend had recently lost a sixty day old foal (Subform III, #1) and was able to successfully breed two out of twelve brood mares (Subform III, #2) this season. He further added one of the studs at the facility has such a bad infection he may have to geld the animal (Subform III, #3). The caller was unable to provide further detail regarding the condition of each of the animals mentioned as he was providing a second hand account. He did not provide detail about signalment, onset, diagnostics done or treatment attempted. He did not describe a discreet exposure incident. The reporter indicated the owner of these animals grows his own hay and that some of the hay used as feed for the animals may have been treated with the product. He did not describe application or when the application had taken place. The caller asked if the product may be related to the reproductive issues described. The caller was advised the described events were inconsistent with the expectations of the active ingredients or finished product. He was advised to have his friend work with a veterinarian in efforts to discover the source of the reproductive difficulties in the herd. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

10

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Stérilité

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30940249- The reporter indicated several animals may have been exposed to a fungicide containing the active ingredients propiconazole and chlorothalonil. The reporter indicated he was calling regarding a group of horses owned by a friend. He indicated his friend was having reproductive difficulties with his horses the past year. He stated his friend had recently lost a sixty day old foal (Subform III, #1) and was able to successfully breed two out of twelve brood mares (Subform III, #2) this season. He further added one of the studs at the facility has such a bad infection he may have to geld the animal (Subform III, #3). The caller was unable to provide further detail regarding the condition of each of the animals mentioned as he was providing a second hand account. He did not provide detail about signalment, onset, diagnostics done or treatment attempted. He did not describe a discreet exposure incident. The reporter indicated the owner of these animals grows his own hay and that some of the hay used as feed for the animals may have been treated with the product. He did not describe application or when the application had taken place. The caller asked if the product may be related to the reproductive issues described. The caller was advised the described events were inconsistent with the expectations of the active ingredients or finished product. He was advised to have his friend work with a veterinarian in efforts to discover the source of the reproductive difficulties in the herd. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système reproducteur
  • Symptôme - Autre
  • Specify - unknown infection

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30940249- The reporter indicated several animals may have been exposed to a fungicide containing the active ingredients propiconazole and chlorothalonil. The reporter indicated he was calling regarding a group of horses owned by a friend. He indicated his friend was having reproductive difficulties with his horses the past year. He stated his friend had recently lost a sixty day old foal (Subform III, #1) and was able to successfully breed two out of twelve brood mares (Subform III, #2) this season. He further added one of the studs at the facility has such a bad infection he may have to geld the animal (Subform III, #3). The caller was unable to provide further detail regarding the condition of each of the animals mentioned as he was providing a second hand account. He did not provide detail about signalment, onset, diagnostics done or treatment attempted. He did not describe a discreet exposure incident. The reporter indicated the owner of these animals grows his own hay and that some of the hay used as feed for the animals may have been treated with the product. He did not describe application or when the application had taken place. The caller asked if the product may be related to the reproductive issues described. The caller was advised the described events were inconsistent with the expectations of the active ingredients or finished product. He was advised to have his friend work with a veterinarian in efforts to discover the source of the reproductive difficulties in the herd. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici