Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4531

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25739      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: VET-KEM SIPHOTROL 1000

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

My friend told me to spray between the mattresses, I took her word because she sprays furniture with it and carpet and has two elderly parents and has had no problem. However they have a central air ventilation system. That night I told dad not to sleep in his room one more night but the untreated living room as he had been due to bites recd in bed for two weeks. I sprayed between the mattresses lightly not on top nor any bedding, the perimeter floor and the window sill crevice where the cat sat a lot. I told him to close the bedroom dorr and leave the window wide open and not sleep in there for the night. However, being elderly and on his own, he did not listen and slept there that night and kept the window closed even though I had left it open. Then you know the rest.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - lung xray showed massive scarring

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I am the daughter that reported the incident. The product that was used was the 1000 dose. Purchased under dad's name (first name last name), February 27 2010 from (name) Animal clinic in (city)(phone number) can confirm with (name) the receptionist. I asked the hospital to check for the pesticide at (name) in (city) BC as Dad died (date). An autopsy was performed, as the executor you have my permission to research the results. I asked them to look for the possibility of poisoning by the pesticide.I do not know if they did the appropriate testfor that. He has since been creamated. I do not know if they still have any samples of the lung tissue on file. I know that the lung xray showed massive scarring and he could not breath without the ventilator. I was pressured into removing life support as they felt he would never be able to be off the vent and his quality of life would be minimal if he ever did come out of the coma which they said was very unlikely. It was very traumatic for me holding him while he took his last breaths and his heart stopped. I know it has been over two years since his death. I only saw your report today and realized it was the one I gave to the manufacturer. Had I known this I would have contacted the hospital to give you a lung sample when the autopsy was done. I did give the manufacturer my name and phone number. My phone number is (phone number) (name). During the same month of his death....I developed dystonia which has worsened over time. I know chemical exposure can be one of the causes for that too among other things. I have ongoing orthomandibular cervical dystonia dysphagia, onset at the time of Dad hospitalization and death.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Spasme musculaire
  • Specify - orthomandibular cervical dystonia

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile
  • Specify - dysphagia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I am the daughter that reported the incident. The product that was used was the 1000 dose. Purchased under dad's name (first name last name), February 27 2010 from (name) Animal clinic in (city) (phone number) can confirm with (name) the receptionist. I asked the hospital to check for the pesticide at (name) in (city) BC as Dad died (date). An autopsy was performed, as the executor you have my permission to research the results. I asked them to look for the possibility of poisoning by the pesticide.I do not know if they did the appropriate testfor that. He has since been creamated. I do not know if they still have any samples of the lung tissue on file. I know that the lung xray showed massive scarring and he could not breath without the ventilator. I was pressured into removing life support as they felt he would never be able to be off the vent and his quality of life would be minimal if he ever did come out of the coma which they said was very unlikely. It was very traumatic for me holding him while he took his last breaths and his heart stopped. I know it has been over two years since his death. I only saw your report today and realized it was the one I gave to the manufacturer. Had I known this I would have contacted the hospital to give you a lung sample when the autopsy was done. I did give the manufacturer my name and phone number. My phone number is (phone number) (name). During the same month of his death....I developed dystonia which has worsened over time. I know chemical exposure can be one of the causes for that too among other things. As per daughter ' I have ongoing orthomandibular cervical dystonia dysphagia, onset at the time of Dad hospitalization and death.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.