Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2012-4520

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASL12101500

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-OCT-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-166

Nom du produit: Dursban Pro

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-388

Nom du produit: Fore 80 WP

• Matière active
  • MANCOZEB
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: 2,4-D

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Application of various herbicides, pesticides and/or fungicides while working as a golf course superintendent.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - leukemia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Family members are alleging that their husband/father developed leukemia and eventually died as a result of his exposure to various herbicides, pesticides and/or fungicides, while working as a golf course superintendent. They allege that the person in question was exposed through dermal contact, ingestion and/or respiration through the air, water and/or ground resulting in bodily, organ, cellular invasion, destruction, damage, mutation and/or change culminating in decedent developing leukemia and his subsequent death on 10/5/10.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Status update: Products to add to Section 7a list: Eagle 20 EW, Active Inqredient Mycolbutanil, Registration 62719-463; Lontrel T O, Active Ingredient CIopyralid, Registration 62719-305; Turflon Ester Herbicide, Active Ingredient Triclopyr, Registration 62719-258; Confront Herbicide, Active Ingredient Triclopyr, Registration 62719-92; Kelthane MF Miticide, Active lngredient Docofol; Snapshot 2.5 TG Herbicide, Active lngredient Isoxaben, Registration 62719-175; Proxy Growth Regulator, Active lngredient Ethephon; Compass Fungicide, Active lngredient Trifloxystrobin; Cutrine Plus, Active lngredient Copper as elemental; 6-lron Plus MN; Activator Extract; Aluminum Phosphide, Fumitoxin; Subdue Maxx, Active lngredient Mefenoxam; Daconil Weatherstick, Active Ingredient Chlorothalonil; BarriCade 4FL Herbicide, Active Ingredient Prodiamine; Heritage Fungicide, Active lngredient Azoxystrobin; Insignia WG Fungicide, Active Ingredient Pyraclostrobin; Reward; Trimec; Medallion WSP Fungicide, Active Ingredient Fludioxonil; Chipco 26-GT; Chipco Signature, Active Ingredient Aluminum Tris; Chipco Merit Insecticide, Active Ingredient Imidacloprid; Banner Maxx, Active Ingredient Propiconazole ; 3336 G and 3336 WP, Active Ingredient Thiophanate Methyl; Endorse Fungicide, Active Ingredient Polyoxin D Zinc Salt; Prostar 70 WP, Active Ingredient Flutolanil; Aventis 26 GT, Active Ingredient Iprodione; Drive 75 DF, Active Ingredient Quinclorac; Merit 75WP, Active Ingredient Imidacloprid; SpeedZone, Active Ingredient 2,4-0 and Dicamba; Monument 75 WG, Active Ingredient Trifloxysulfuron-Sodium; Liquid Organic Arsenical Herbicide, Active Ingredient Monosodium Acid Methanearsonate