Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4184

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-31198243

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: UltraGuard Pro Flea/TIck Drops Plus for Dogs Puppies

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.3 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.04

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle

• Système reproducteur
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Fading puppy syndrome

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-31198243 - The reporter, a veterinarian, indicated that a pregnant dog was exposed to a spot-on insecticidal product containing the active ingredients methoprene and phenothrin. The veterinarian reported that the product was applied to a pregnant, American pit-bull, at some unknown time during the dogs pregnancy. Two weeks prior to initial contact with the registrant the mother gave birth to 6 puppies and since that time 3 of the puppies (Subform III #1) have died. The reporter indicated that she has not yet examined the animals but per the pet owner the three puppies that died developed pale gums and seemed to fade prior to death. The pet owner indicated to the reporter that she thought it was possible that the mother dog had rolled on the puppies which may have caused them to pass away. According to the pet owner the other 3 puppies are currently fine. The reporter was advised that use of this product on pregnant dogs has not been tested and the product label indicates that the product should not be applied to pregnant dogs. The results of use of this product on a pregnant dog is unknown but A full work-up was recommended to help determine the cause for the death of the puppies. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici