Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-4178

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#: 1-31126256

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MAINE

6. Date de la première observation de l'incident.

02-AUG-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea and Tick Drops Plus for Dogs/Puppies 4-15 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.3 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1.1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Selles sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-31126256 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients phenothrin and methoprene. The pet owner reported that the product was applied to her 6-year-old, female, Chihuahua five days prior to initial contact with the registrant. The day after application the reporter indicated that her dog was ataxic. The reporter bathed her dog that day using dawn dish soap and brought her to her veterinarian. The veterinarian informed the reporter that the dog had impacted anal glands; the dog was treated with fluids and sent home on oral Metacam, which the reporter gave for 3 days. Three days later the reporter indicated that the dog still couldnt walk and that evening the dog had three seizures. The dog was brought to an emergency clinic that night but was sent home that same night with no treatment. The next day, the day of initial contact with the registrant, the dog had 2 seizures and severe bloody diarrhea. The dog was brought back to the veterinarian and she was hospitalized on intravenous fluids. The veterinarian was advised that the symptoms and time line are somewhat inconsistent with product exposure and a complete work-up was recommended to determine an underlying cause for the dogs illness. Bathing the animal was recommended to assure full decontamination and continued symptomatic and supportive care was advised including the use of barbiturates for seizure control. On follow-up, two days later, the reporter indicated that her dog had died on her own yesterday at the veterinary clinic. The possibility of performing a necropsy was discussed with the pet owner but the pet owner was not interested. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici