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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3929

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120086434

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

20-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-25

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 50 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Chicken

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Chicken Unspecified (Poultry) Signalment 1.5 yr female weighing unknown amount. Normal environment: fenced. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Super Concentrate (observed agent id) Possible exposure occurred on Jun 20, 2012 at 12:00 PM CDT (evidence ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by unknown route. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : The owner applied the product to her yard 6/20. About 5-10 min after the application, the owner allowed her chickens into the tx area. That night, the owner noticed one of her chickens was dead. The next day, she found another dead chicken. The rest of the flock was groggy and had a decrease in their egg production, but they all seem to be doing better now. The owner did not notice anything abnormal from the dead birds before they passed away or before the Roundup situation. The owner mentioned that the weather has been hot in her area. (by name on Jun 25, 2012 at 04:23 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is unknown risk that those signs will be life-threatening. [Note : based on studies in quail and ducks, glyphosate has a fairly good margin of safety regarding toxicity in avian spp. It is difficult to know the exposure details in this case, but if chickens were brought in to the treated area very soon after application, a risk concern could be expected. (by name on Jun 25, 2012 at 05:13 PM)] Clinical Status Death {General Disorders} Permanent: Jun 20, 2012 at 08:00 PM CDT Status: Death


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici