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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3928

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120086223

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-308

Nom du produit: Roundup

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to an area in the yard. The product was diluted potentially more concentrated that the label direction and an LI 700 thickener was added.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shorthaired Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - perforation gastro-intestinale
    • Specify - perforated stomach
    • Symptôme - perforation gastro-intestinale
    • Specify - perforated asophagus

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 7.0 wk intact male weighing 4.0 lb. Was in good health previously. Agent Exposure Roundup Herbicide (evidence agent id) Observed exposure occurred on Jun 23, 2012 at 09:00 AM CDT (observed ). Exposure involved unknown amount dermally and orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Nature. The lot number was unknown. The expiration date was null. [Note : The product was applied to an area in the yard. The product was diluted potentially more concentrated that the label direction and an LI 700 thickener was added. The puppy had access to the yard a short time later. (by name on Jun 25, 2012 at 10:43 AM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is very low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate has a wide margin of safety in animals. If the puppy was on the lawn and the product was still wet, could see mild self limiting GI upset. Would not expect seizures from exposure to this product. (by name on Jun 25, 2012 at 10:43 AM)] Clinical Status Seizure(s) {Nervous} Begin: Jun 23, 2012 at 08:00 PM CDT Status: Moderate Death {General Disorders} Begin: Jun 24, 2012 at 11:00 PM CDT Status: Death [Note : MD calling back. He had given this pup, the biggest/healthiest one of the litter, to his DVM's son. The dog was held Saturday night by a bunch of teenagers. The dog had a seizure by 9pm EST Sat night. The dog was on IV's and unknown what else by the DVM new owner. The pup died late Sunday night. DVM did a necropsy and found a perforated stomach and esophagus and the "liver looked bad". MD who still has 3 of these pups left at home is calling back wondering what it could have been. Discussed that typically stomach/esophagus perforation would be a concern with cationic detergents, ibuprofen, naproxen, battery ingestions, Ingestion of caustic/corrosive agents. Would typically expect to see drooling, gi signs, etc. Wouldn't expect to present with a seizure suddenly. Many of the questions that I have asked him, he doesn't know the answer to but he will contact the DVM and call back if needed. He did mention that there is a fig tree that the pup could have been chewing on. Wouldn't expect that to cause perforation unless due to FBO from the plant material. (by name on Jun 26, 2012 at 10:39 AM)]


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici