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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3822

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012TH121

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25130      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: advantage 10

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Silky terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • General
    • Symptôme - Mordillage
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Désorientation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 23-Jul-2012, a 16 year old, 10 pound, spayed, female, Silky Terrier canine, in good condition, with a current flea infestation, was administered 1 tube of Advantage once topically by the owner. On 26-Jul-2012 the dog became pruritic and was biting at body. The owner bathed to dog 2 days later, and again two days after that. On 29-Jul-2012 the dog began to have seizures and tremors. The dog began panting, vocalizing, was disoriented, developed diarrhea, and had developed hot spots. The dog presented to the veterinarian and was prescribed tramadol, fortiflora, and sucralfate. The owner was contacted on Aug 9 2012 and reported that he felt the clinical signs were unrelated to advantage use.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici