Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3697

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30211      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! CLIP ON MOSQUITO REPELLENT

• Matière active
  • METOFLUTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A third party set the Off! Clip-On Mosquito Repellent in the centre of the table we were sitting around, and my spouse was curious how the product worked and began to inspect it. He inhaled the product through his nose to identify if it had a 'citronella' scent to it or not.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Inconscience
  • Symptôme - absence de réponse

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Pression artérielle anormallement élevée
  • Specify - Blood pressure going up and down

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Within 30 minutes of this 'inspection' he was unconscious at the table. Completely unresponsive. I could not tell if he was breathing or not, and then he vomited. After the first time he vomited he still was not responsive. A nurse who was sitting at a nearby table came to assist. She attempted the Heimlich manoeuvre on him in case he was choking , and then he vomited again. This is when he regained consciousness and became responsive. The paramedics arrived and tested his blood sugar, blood pressure, and connected turn to the EKG machine. His blood pressure was going up and down but his other tests were normal. In the emergency room his heart rate was normal, his CT scan came back normal, his chest x-ray was normal. A few days later we met with a cardiac specialist and those tests all came back normal. When researching the active ingredient , Metofluthrin , I found that a lot of the symptoms described in lab animals exposed to the product were very similar to the symptoms I witnessed in my spouse the evening he inhaled the product. The product itself is a grey plastic fan like device with a disc that goes inside with the repellent inside it. The packaging for it is clear, with white and orange print. Warnings says not to inhale, and to perform artificial respiration if unable to breathe. Advises to call 911. There are no warnings on the product itself.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.