Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3696

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-31176426

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Agri Products Canada, Inc.

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N0L1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-AUG-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24613      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Supra Captan 80 WDG

• Matière active
  • CAPTAN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4.24

Unités: kg/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Strawberries

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1-31176426 - The reporter indicated that the registrant product was applied at a rate of 4.24 kg/hectacre to a strawberry field approximately 10 days prior to initial contact with the registrant. The area was also treated weekly with an unnamed non-registrant fungicide. The area was re- entered by the berry picking staff two days after the registrant product was applied. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Strawberry picking

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-31176426 - The reporter, a co-worker, indicated that approximately 40 people were exposed to a fungicide containing the active ingredient captan and to another unnamed non-registrant fungicide with unknown active ingredients. The reporter indicated that the registrant product was applied at a rate of 4.24 kg/hectacre to a strawberry field approximately 10 days prior to initial contact with the registrant. The area was also treated weekly with an unnamed non-registrant fungicide which the reporter indicated has not resulted in any symptoms when used previously. The area was re- entered by the berry picking staff two days after the registrant product was applied. Two to three days after the area was re-entered approximately 3-8 people out of 40 staff members developed rashes on their hands. The reporter was advised that captan has the potential to act as a skin sensitizer but there are several possible causes for a rash including exposure to environmental agents, etc. Hydrocortisone was recommended to relieve the itching and the patients were advised to seek medical attention if symptoms persisted. On follow-up call, six days later, the reporter indicated that the berry pickers were given gloves to wear while picking and all symptoms resolved within 24- 48 hours. No further information is available

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.