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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3418

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 120085812

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-404-270

Nom du produit: Adams Plus Flea And Tick Mist With Precor For Use Only On Dogs Cats

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .27 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .62 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .37 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .2 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On June 24, 2012 the owner sprayed the kitten with the product to treat for fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Persian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.24

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On June 24, 2012 the owner noticed that the kitten was mildly ataxic. About half an hour later, the owner observed that the kitten's ataxia had worsened. At an unknown time that morning, the owner called an emergency veterinarian and left a message to call back. A short time later that morning, the owner observed that the kitten had died and discussed the case with the emergency veterinarian. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian recommended a necropsy, but the owner was uncertain. The APSS veterinarian then recommended that the owner call back if the owner decided to pursue a necropsy and that the owner keep the kitten's body in the refrigerator. The APSS veterinarian also provided information to the owner regarding controlling sand fleas by considering treating the outside environment with diatomaceous earth (DE) where the children play and by using boric acid in the home, vacuuming it up after brushing it into the carpet; however, these methods would not be as effective as an insecticide.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation and that anemia was considered to have a high likelihood of causing the clinical situation. On June 25, 2012 an APSS technician called the owner to discuss a necropsy. The owner stated that the kitten had been buried and that she did not wish to pursue a necropsy.