Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3393

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC1008864

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 14879      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Lorsban 4E Insecticide

• Matière active
  • CHLORPYRIFOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller states that his neighbors were spraying the product on crops using an airplane on July 14, 2012. His cattle were up against the fence on the side of his property adjacent to the farm field that was being sprayed. The caller reports that he thinks there was a significant drift of the spray as it was a hot, windy day. He did not actually witness the airborne spray landing on the cattle as he was inside his home at the time. A 2-day old calf became ill on the evening of July 14, 2012 and the owner treated with Nuflor, electrolytes and CalfSpan bolus for diarrhea. The calf was having diarrhea and a slight change in breathing on July 14. The electrolytes were administered with a bottle and the calf seem to vomit or regurgitate part of it. By the next morning the calf had expired. A veterinarian was not contacted and the farmer is not pursuing an autopsy.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - Douleur musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

An adjacent neighbor was spraying by airplane their crops with Lorsban 4E. The farmer felt symptoms of headache, body aches and diarrhea 24 hrs post application of the product. The farmer was not outside during the spraying and did not describe any defined point of contact with the liquid insecticide. He also admits that he may have a "bug" of some sort, but just not sure. A medical professional explained to the farmer that although some symptoms he has reported are consistent with organophosphate toxicity, but these would not be expected if the product is diluted and used per product directions. Also explained that his flu-like symptoms appearing greater than 24 hrs after product exposure are not consistent with product exposure.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

Boivine

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• General
  • Symptôme - Mort

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - slight change in breathing

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

A 2-day old calf became ill on the evening of July 14, 2012 and the owner treated with Nuflor, electrolytes and CalfSpan bolus for diarrhea. The calf was having diarrhea and a slight change in breathing. The electrolytes were administered with a bottle and the calf seem to vomit or regurgitate part of it. By the next morning the calf had expired. A veterinarian was not contacted and the farmer is not pursuing an autopsy. The 2-day old calf did not have a postmortem exam. Calf symptoms were diarrhea, and dyspnea just prior to time of death and expired despite supportive measures. No other livestock have fallen ill. A medical professional explained that a 2-day old calf can have multiple complications based on symptoms reported, and that a postmortem exam would have been useful to him. Correct use of product would not likely result in complications to the calf or to him.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici