Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-3389
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS12072301
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450 - 1 Street S.W.
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Défaillance de l'emballage
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUL-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
23-JUL-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 14879
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Lorsban 4E Insecticide
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage
1. Type d'emballage défaillant?
Jug-plastic / Cruche-plastique
2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?
Autre
préciser Caps on jugs were not sealed or tightened properly
3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :
une exposition potentielle
4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.
A farmer purchased 18 jugs and when he returned to the farm, he proceeded to take the jugs out of the boxes and stack them onto his spray trailer. He noticed that some of the product spilled out of a jug into the box. He then realized it was because the lids on the majority of the boxes had not been sealed or tightened. The boxes were sealed and it was obvious they had not been tampered with.
À l'usage du titulaire seulement
5. Donner des renseignements additionnels ici.