Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-3384
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-30955553
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-JUL-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-JUL-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Killex Concentrate
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS ACID)
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Golden Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
55
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Perte d'appétit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-30955553 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients 2,4-D, Dicamba and Mecoprop-p. The pet owner reported that four days prior to initial contact with the registrant he sprayed his yard with this product and the following day, after the product had dried, his 2-year-old, 55 pound, Golden Retriever was allowed in the yard and ingested some grass. One day later the dog was lethargic, vomiting and not eating. Caller was advised that exposure to the dried product and ingestion of grass would not be expected to result in systemic toxicity but could cause gastrointestinal irritation. Caller was further advised to seek medical attention if symptoms persist or worsen. The caller could not be reached for follow-up. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici