Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-3048

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case#:1-30775716

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-JUL-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

08-JUL-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard One Spot Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 30775716 The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The reporter indicated she applied the product to her three cats the night prior to her initial contact with the registrant. The reporter indicates her female (Subform III, #1) cat had developed irritation at the application site and had difficulty walking. Her male cat (Subform III, #2) was observed vocalizing, not acting like himself, and lethargic. She had one additional male cat (Subform III, #3) which was observed scratching, aggressing, and with a circle on its back. The caller did not clarify what was meant by circle on its back. The caller/reporter was agitated on the call she was unable to accurately relay detail beyond what was collected provided here. The reporter was advised the signs described were inconsistent with the profile of the active ingredient or the finished product. She was advised to bathe her animals with a non insecticidal shampoo and seek immediate veterinary care. The caller was not reached for follow up. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 30775716 The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The reporter indicated she applied the product to her three cats the night prior to her initial contact with the registrant. The reporter indicates her female (Subform III, #1) cat had developed irritation at the application site and had difficulty walking. Her male cat (Subform III, #2) was observed vocalizing, not acting like himself, and lethargic. She had one additional male cat (Subform III, #3) which was observed scratching, aggressing, and with a circle on its back. The caller did not clarify what was meant by circle on its back. The caller reporter was agitated on the call she was unable to accurately relay detail beyond what was collected provided here. The reporter was advised the signs described were inconsistent with the profile of the active ingredient or the finished product. She was advised to bathe her animals with a non insecticidal shampoo and seek immediate veterinary care. The caller was not reached for follow up. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement agressif

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - 'Big circle on the cat's back'
  • Symptôme - Prurit
  • Specify - scratching

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 30775716 The reporter, a pet owner, indicates her animals were exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The reporter indicated she applied the product to her three cats the night prior to her initial contact with the registrant. The reporter indicates her female (Subform III, #1) cat had developed irritation at the application site and had difficulty walking. Her male cat (Subform III, #2) was observed vocalizing, not acting like himself, and lethargic. She had one additional male cat (Subform III, #3) which was observed scratching, aggressing, and with a circle on its back. The caller did not clarify what was meant by circle on its back. The caller reporter was agitated on the call she was unable to accurately relay detail beyond what was collected provided here. The reporter was advised the signs described were inconsistent with the profile of the active ingredient or the finished product. She was advised to bathe her animals with a non insecticidal shampoo and seek immediate veterinary care. The caller was not reached for follow up. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici