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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2905

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: AMV

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): AMVAC Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1200

Ville: Newport Beach

État: CA

Pays: United States

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 26509      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prelude 240

• Matière active
  • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Living in treated house

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states that they sprayed around the apartment 5 days ago and it remained wet for 9 hours after they sprayed. The caller didn't stay in the apartment for the first couple of days but he and his dog have been in there for the past 3 days. Caller states that the dog was licking the floors where there was dry product. Caller has washed the floors, opened his windows and there is still a smell in the apartment. He is wondering if he is being poisoned and how long the smell will persist. Caller does not have asthma and is not a smoker. A: - Inhalation of this product may lead to irritation of the eyes and upper respiratory tract as well as nausea, cough, headache, difficulty breathing, and shortness of breath. - Adverse health effects are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions. - Ventilate the area by opening outside doors and windows. Consider adding portable fans until the odor has dissipated. You may also wash treated surfaces with an appropriate household cleaner. - Patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.