Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2825
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 990671
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-JUN-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
08-JUN-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25864
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Puma Super (Canada)
- Matière active
- FENOXAPROP-P-ETHYL (ISOMER)
ARLA No d'homologation 29615
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Puma Advanced
- Matière active
- FENOXAPROP-P-ETHYL (ISOMER)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Unspecified Dow AgroSciences herbicides
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Unknown
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Désorientation
- Symptôme - Étourdissement
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Difficulté de marcher
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Pression artérielle anormallement élevée
- Specify - high blood pressure
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Gants résistants aux produits chimiques
Appareil de protection respiratoire
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
June 14, 2012
Caller states he mixed and applied the product on his farm on June 9. Caller does not recall exposure but speculates that product may have contacted his skin during tank mixing, and spray mist may have contacted his skin and/or he may have inhaled vapors. 1 day after application he began to experience
a dizzy unbalanced feeling and blurred vision after drinking one beer. He had difficulty walking. He felt he was not thinking right. 2 days after application the sxs persisted and he developed a headache, so he went to ED. He was given a CT scan and unspecified blood work. His BP was high and he was referred to his own doctor. He saw his own doctor the following day, 3 days after application, and his BP was normal. His sxs persist as of June 14 although they are better.
Follow-up on June 19, 2012
Patient saw a neurologist who was unable to find anything wrong. MD did not seem to think the herbicides were involved.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.