Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2825

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 990671

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

08-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25864      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Puma Super (Canada)

• Matière active
  • FENOXAPROP-P-ETHYL (ISOMER)

---

ARLA No d'homologation 29615      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Puma Advanced

• Matière active
  • FENOXAPROP-P-ETHYL (ISOMER)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Unspecified Dow AgroSciences herbicides

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - Difficulté de marcher

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Pression artérielle anormallement élevée
  • Specify - high blood pressure

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

Appareil de protection respiratoire

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

June 14, 2012 Caller states he mixed and applied the product on his farm on June 9. Caller does not recall exposure but speculates that product may have contacted his skin during tank mixing, and spray mist may have contacted his skin and/or he may have inhaled vapors. 1 day after application he began to experience a dizzy unbalanced feeling and blurred vision after drinking one beer. He had difficulty walking. He felt he was not thinking right. 2 days after application the sxs persisted and he developed a headache, so he went to ED. He was given a CT scan and unspecified blood work. His BP was high and he was referred to his own doctor. He saw his own doctor the following day, 3 days after application, and his BP was normal. His sxs persist as of June 14 although they are better. Follow-up on June 19, 2012 Patient saw a neurologist who was unable to find anything wrong. MD did not seem to think the herbicides were involved.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.