Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2822

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1 30685904

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28328      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Quilt

• Matière active
  • AZOXYSTROBIN
  • PROPICONAZOLE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion nasale

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1 30685904 The reporter indicated he had been exposed to a fungicidal product containing the active ingredients azoxystrobin and propiconazole. The reporter indicated he picked up a jug of the product from his local distributor the day prior to his initial report. He placed the jug into his vehicle and noted moisture on his hand. He indicated that the substance on his hand was the product and promptly washed his hand. He indicated he briefly experienced nasal congestion at the same time frame which had spontaneously resolved. He explained he frequently responds this way when exposed to various chemicals and attributed the symptom to an individual sensitivity. The reporter indicated he determined the product had been spilled due to the closure or cap being cross threaded. He indicated he used the remainder of the product and experienced no further heath issues. Nasal congestion would not be expected following dermal exposure to this product. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Jug-plastic / Cruche-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Le transport

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

1-30685904- The reporter indicated he had been exposed to a fungicidal product containing the active ingredients azoxystrobin and propiconazole. The reporter indicated he picked up a jug of the product from his local distributor the day prior to his initial report. He placed the jug into his vehicle and noted moisture on his hand. He indicated that the substance on his hand was the product and promptly washed his hand. He indicated he briefly experienced nasal congestion at the same time frame which had spontaneously resolved. He explained he frequently responds this way when exposed to various chemicals and attributed the symptom to an individual sensitivity. The reporter indicated he determined the product had been spilled due to the closure or cap being ¿¿¿¿¿¿cross threaded¿¿¿¿¿¿. He indicated he used the remainder of the product and experienced no further heath issues. Nasal congestion would not be expected following dermal exposure to this product. No further information is available.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.