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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2817

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-30600188

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Axial (nonspecific)

• Matière active
  • PINOXADEN

ARLA No d'homologation 28328      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Quilt (nonspecific)

• Matière active
  • AZOXYSTROBIN
  • PROPICONAZOLE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Détresse respiratoire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30600188- The reporter, a health care professional, indicated a patient had been exposed to several herbicides. The reporter indicated the patient which was seen at her facility the day prior had been exposed to two registrant herbicides. The first contained the active ingredients azoxystrobin and propiconazole and the second pinoxaden. The product identification information given by the reporter was vague. She was unable to provide precise names and was unable to give registration numbers. She indicated, further, a third non-registrant product referred to as Libertymay also have been involved. The reporter stated she works in an emergency department (she did not clarify in what capacity) where the patient presented in the back of an ambulance. The adult male had spilled the products in the back of his truck earlier the same day, cleaned up while wearing cotton gloves, and then eaten food without first washing his hands. The reporter stated he had presented in respiratory distress and had been diagnosed with organophosphate poisoning. The reporter stated her primary motive for calling was occupational safety for the health care professionals who may work with the patient. The reporter described no additional exposure other than the primary patient. The reporter was advised none of the products described were organophosphates or known to be cholinesterase inhibitors. The caller was advised of proper precautions to take, and decontamination/treatment of the affected patient. The reporter was advised to investigate further as the diagnosis did not match the expectations of the products whose names were provided. On follow up three days later the reporter was unable to provide additional information other than to report that the patient had improved with a course of oral antibiotics. The symptoms described are not consistent with known effects of the registrants product(s). No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.