Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2802

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-30567878

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28642      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Axial 100EC Herbicide

• Matière active
  • PINOXADEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unspecified

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Yeux irrités

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30567878- The reporter indicated potential exposure of herself, her spouse and her pets to an herbicide containing the active ingredient pinoxaden. The reporter stated she and her husband live in a rural setting and were away from their home the other night. Upon returning home they encountered an aroma as they approached their home as far as one quarter mile from the home. The caller described the aroma was encountered on their property and in their home as well. She explained their home sits adjacent to agricultural property and that it was apparent the owner of that property had applied something earlier that day. The reporter stated she (Subform II, #1) had experienced ocular irritation, itch, and cough. Her husband (Subform II, #2) had experienced ocular irritation, respiratory irritation, and cough. Her four dogs (Subform III, #1) had demonstrated cough and signs consistent with ocular irritation and ocular itch. The reporter stated she addressed the application with her neighbor but was not provided assistance. The reporter stated she believed two products were applied, the registrants product and a non-registrant product she provided as Infinity (registrant Bayer). The caller stated she had contacted Bayer directly regarding their product and was awaiting a response. The reporter was advised with regards to the registrants product the exposure described would not be expected to elicit harm but in so far as the aromas may be found disagreeable to sensitive individuals or irritating to the respiratory tract. She was advised to assure adequate ventilation and access to fresh air. It was recommended she seek medical assistance/veterinary assistance as needed to alleviate any discomfort they may have. On follow up the reporter stated her symptoms had resolved within 3-4 days of her initial contact. She did not provide information about her husband or the animals. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-30567878- The reporter indicated potential exposure of herself, her spouse and her pets to an herbicide containing the active ingredient pinoxaden. The reporter stated she and her husband live in a rural setting and were away from their home the other night. Upon returning home they encountered an aroma as they approached their home as far as one quarter mile from the home. The caller described the aroma was encountered on their property and in their home as well. She explained their home sits adjacent to agricultural property and that it was apparent the owner of that property had applied something earlier that day. The reporter stated she (Subform II, #1) had experienced ocular irritation, itch, and cough. Her husband (Subform II, #2) had experienced ocular irritation, respiratory irritation, and cough. Her four dogs (Subform III, #1) had demonstrated cough and signs consistent with ocular irritation and ocular itch. The reporter stated she addressed the application with her neighbor but was not provided assistance. The reporter stated she believed two products were applied, the registrants product and a non-registrant product she provided as Infinity (registrant Bayer). The caller stated she had contacted Bayer directly regarding their product and was awaiting a response. The reporter was advised with regards to the registrants product the exposure described would not be expected to elicit harm but in so far as the aromas may be found disagreeable to sensitive individuals or irritating to the respiratory tract. She was advised to assure adequate ventilation and access to fresh air. It was recommended she seek medical assistance/veterinary assistance as needed to alleviate any discomfort they may have. On follow up the reporter stated her symptoms had resolved within 3-4 days of her initial contact. She did not provide information about her husband or the animals. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Oeil
  • Symptôme - Yeux irrités
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-30567878- The reporter indicated potential exposure of herself, her spouse and her pets to an herbicide containing the active ingredient pinoxaden. The reporter stated she and her husband live in a rural setting and were away from their home the other night. Upon returning home they encountered an aroma as they approached their home as far as one quarter mile from the home. The caller described the aroma was encountered on their property and in their home as well. She explained their home sits adjacent to agricultural property and that it was apparent the owner of that property had applied something earlier that day. The reporter stated she (Subform II, #1) had experienced ocular irritation, itch, and cough. Her husband (Subform II, #2) had experienced ocular irritation, respiratory irritation, and cough. Her four dogs (Subform III, #1) had demonstrated cough and signs consistent with ocular irritation and ocular itch. The reporter stated she addressed the application with her neighbor but was not provided assistance. The reporter stated she believed two products were applied, the registrants product and a non-registrant product she provided as Infinity (registrant Bayer). The caller stated she had contacted Bayer directly regarding their product and was awaiting a response. The reporter was advised with regards to the registrants product the exposure described would not be expected to elicit harm but in so far as the aromas may be found disagreeable to sensitive individuals or irritating to the respiratory tract. She was advised to assure adequate ventilation and access to fresh air. It was recommended she seek medical assistance/veterinary assistance as needed to alleviate any discomfort they may have. On follow up the reporter stated her symptoms had resolved within 3-4 days of her initial contact. She did not provide information about her husband or the animals. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici