Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2782

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC985077

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450 - 1st Street S.W.

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-40

Nom du produit: Element 4 Specialty Herbicide

• Matière active
  • TRICLOPYR
    • Garantie/concentration 61.6 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Agricultural field

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to section 13 on subform II or section 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Douleur aux articulations

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Lumbar Pain

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Paralysie
  • Specify - descending paralysis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

5

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/4/2012 Caller is a pharmacist at a hospital treating a farmer that applied product on 5/29/2012. Around 24 hours later, the patient began to feel weak, developed paresthesia in the face and legs, and lumbar pain. The only information they have is that he had used the product previously, however, there is no history indicating any point of defined exposure. The only significant prior medical history is hypertension and acid reflux. The patient's clinical status has declined since his admission and he now appears to be displaying descending paralysis. He has been moved to a higher level unit for medical care. 6/6/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 6/7/2012 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this herbicide and appears to be based on speculation.. Even had casual or incidental contact with this herbicide occurred during application, such a profound and insidious illness is unexpected and not consistent with the known toxicological profile of triclopyr. When considering the body of regulatory data and post-marketing data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence on the active ingredient used in this product a causal relationship appears to be biologically implausible.