Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2012-2660
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012TH006
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-MAR-12
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
09-JAN-12
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25129
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Advantage 18
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
.8
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic short hair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7.51
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Rougeurs de la peau
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Autre
- Specify - raised areas of skin
- Symptôme - Autre
- Specify - lichenification
- Symptôme - Lésion dermale
- Specify - scabs - raised area of skin
- Symptôme -
- Symptôme - Autre
- Specify - warm skin
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Specify - self trauma
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Cat was examined and treated with convenia Jan 2 2012. The pet was presented for licking at the hind end. Anal glands were expressed as there was swelling present under the tail. Advantage 18 was dispensed as flea dirt and scabs were present. Convenia given over right hip. Jan 16 2012 the owner called to report the cat was losing hair in some areas especially over the rump and on his chin and had started losing hair several days before. Owner was to bring in cat for an exam but couldn't catch it. Feb 28 2012 owner tried to return 3 tubes of advantage as she felt pet had a reaction. Owner called again March 6 and said area of reaction is spreading from an area starting near the base of the tail. Pet was examined March 6 2012. Evidence of self trauma on chin and dorslateral area of neck, also on dorsolumbar region, entending to tail head and medial aspect of left hind leg. The cat was very pruritic and warm to touch, affected skin is raised, red and lichenified like an eosinophilic plaque. No hair loss present at application site. Owners have also been applying tea tree oil, "healing waters" and cedar extract. After examination of pet, veterinarian does not feel reaction is related to use of advantage. A steroid injection was given to treat skin.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
Moderate as treatment given