Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2453

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2012-IR-08

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 7070 Mississauga Road

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: LN 5M8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-793

Nom du produit: DuPont Imprelis Herbicide

• Matière active
  • AMINOCYCLOPYRACHLOR

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied to a yard by the homeowners landscapers.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - skin cancer "merkel cell carcinoma"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On may 18 and 21st, "the person" talked to (name) poison control centre (RMPC) to report that Imprelis had been used on his property and he believed that skin cancer appeared on his body in April 2011. He further stated that imprelis killed his pine trees and six other trees and he believed that exposure from contact with dirt and grass in his yard "may have aggitated it or something" (refereing to the skin cancer). No specific time of exposure or duration of exposure to the product was given. The product was applied by his landscapers.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

(name) reported that information was read to "the person" from the MSDS for Imprelis including, "none of the components present in this material at concentrations equal to or greater than 0.1% are listed by (name), (name) or (name), as a carcinogen. And "SKIN Contact: the material is not likely to be hazardous by skin contact, but cleansing the skin after use is advisable. He was also told to follow up with a physician.