Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2397

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC977972

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAY-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-MAR-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-4

Nom du produit: Vikane Gas Fumigant

• Matière active
  • SULFURYL FLUORIDE
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Gas fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Système rénal
  • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
  • Specify - creatine phosphokinase Elevated

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unspecified myopathy

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme -
  • Specify - ill with what he described as cold and flu symptoms
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Fatigue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression

• General
  • Symptôme - Insomnie
  • Specify - problems sleeping

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Spasme musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

8

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller was assisting in a fumigation one of the connections on the product cylinder ruptured spraying out the fumigant from the cylinder. He was standing within several feet and was sprayed in the face and eyes, and inhaled some product. He immediately left the area and washed his face though did not report any symptoms at that time. The caller was not exactly sure of the date that this specifically occurred but does recall that within a few days he began to feel ill with what he described as cold and flu symptoms also noting some fatigue, malaise, and lethargy. He also noted he would seem to have episodes of coughing in the morning as well. On the morning of February 27 he woke up and indicated he felt like he was paralyzed from the waist up. His girlfriend drove him to a local hospital where he was evaluated. They had performed some unspecified blood tests and an chest x-ray, but were not apparently able to identify a specific cause. He returned to the hospital on or about March 1 with complaints of chest pain. He was discharged home about 7-8 days following initial admission. No specific cause of the symptoms was identified but was sent home with instructions to consume plenty of fluids and was given prescriptions for diazepam, and oxycodone for pain and for the muscle spasms. He indicates that he is still having muscle weakness and fatigue, and has experienced weight loss, depression, and problems sleeping and eating since all this occurred.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Typically, health related complicates linked to significant exposure to Vikane are immediate and acute in onset. The delayed and insidious onset of the multitude of complications in this patient over a 2 month period are not consistent with the toxicological profile of Vikane.