Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2254

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 12052501

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc.

Adresse: 5507 1st Street SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2H 1H9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-MAY-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 9342      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: NUFARM CALMIX PELLETS WEED KILLER SOIL STERILANT

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
  • BROMACIL (PRESENT IN FREE FORM, AS DIMETHYLAMINE SALT, OR AS LITHIUM SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

15

Unités: kg

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied, it was raining and visible ground water was present. Broadcast application with a hand-held seed broadcast spreader. 15 kg of product was applied in 2.5 hours. Rubber boots and appropriate work clothes were worn. As soon as he finished applying the symptoms began to develop.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Specify - feeling sick

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur sinusienne
  • Specify - sinuses were throbbing

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

15 kg of product was applied during 2.5 hours. Right after application the symptoms began to show up. Went home took some Reactine and pain medication and slept for 3 hours. The next day he was supposed to go to the Doctor.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Applicator did not follow product's label directions.