Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2012-2253

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 12061301

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc.

Adresse: 5507 1st Street SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2H 1H9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-12

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-JUN-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 21032      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ASSERT 300 SC HERBICIDE

• Matière active
  • IMAZAMETHABENZ

---

ARLA No d'homologation 22764      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CURTAIL M HERBICIDE

• Matière active
  • CLOPYRALID
  • MCPA (PRESENT AS ESTERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied diluted significantly in tank mix with Curtail M. Spilled some solution over her chest and arms, rinsed and removed clothes within the following 2 hours. That evening, after the exposure, symptoms began to develop.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Transpiration

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The affected person spilled some diluted product over her chest and arms, but only removed her clothing after 2 hours. She had a cold prior. Later that day she experienced vomiting, shaking, fever and sweats. Symptoms lasted 30 minutes.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.